2013年11月5日下午，救命钱市中級人民法院對李某等23名被告人騙取206萬餘元醫療保險金的做好特大醫療保險詐騙案公開宣判，主犯李某因犯詐騙罪被判處有期徒刑13年。医保

　　“欺詐騙取醫保基金行為是基金监管觸犯刑法的犯罪行為，我省對涉嫌醫療保險欺詐案件的守好立案標準為五千元。”市醫保局工作人員介紹。人民

　　那麽，救命钱關於欺詐騙取醫保的做好相關法律有哪些？今天，我們就和大家一起來聊一聊。医保

宣傳醫保政策

　　問：哪些法律對欺詐騙取醫保違法行為進行了明確？

　　市醫保局工作人員：《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國刑法》以及川高法〔2011〕536號文件、川人社辦發〔2015〕99號文件都對欺詐騙取醫保違法行為和量刑進行了明確。守好

　　　　《中華人民共和國社會保險法》第八十七條“社會保險經辦機構以及醫療機構、人民藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、救命钱偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的做好，由社會保險行政部門責令退回騙取的医保社會保險金，處騙取金額兩倍以上五倍以下的罰款；屬於社會保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格”。

　　第八十八條“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額兩倍以上五倍以下的罰款”。

　　第九十四條“違反本法規定，構成犯罪的，依法追究刑事責任”。

　　《中華人民共和國刑法》第二百六十六條“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬於詐騙公私財物的行為”。

　　第二百六十六條“詐騙公私財物，數額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管製，並處或者單處罰金；數額巨大或者有其他嚴重情節的，處三年以上十年以下有期徒刑，並處罰金；數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，並處罰金或者沒收財產”。

　　根據省高院、省檢察院《關於確定四川省詐騙罪具體數額執行標準的通知》（川高法〔2011〕536號），詐騙公私財物價值五千元以上的，為“數額較大”；詐騙公私財物價值五萬元以上的，為“數額巨大”；詐騙公私財物價值五十萬元以上的，為“數額特別巨大”。

　　省人社廳《關於切實做好我省社會保險欺詐案件查處和移送工作的通知》（川人社辦發〔2015〕99號）規定，涉及金額五千元以上的涉嫌社會保險欺詐案件的移送同級公安機關。

　　問：李某等人特大醫療保險詐騙案是如何發現的，量刑情況如何？

　　市醫保局工作人員：李某等23人以非法占有為目的，虛構自己或他人住院治療的事實，偽造住院病曆及住院證明，從2011年1月至2012年11月，先後25次騙取國家醫療保險基金共計2063102.46元，在2012年11月以同樣方式向滎經縣醫療保險管理局申報9.1萬餘元醫保基金時，被核查發現所提供材料係偽造而案發。

　　李某等被告人的行為構成詐騙罪，其中李某參與詐騙金額147萬餘元，王某參與詐騙金額75萬餘元，屬數額特別巨大。共同犯罪中，李某係主犯，其餘被告人屬從犯。根據各被告人詐騙的金額、在共同犯罪中的地位、作用等情節，法院以詐騙罪判處李某有期徒刑13年，王某等5名被告人3年至9年不等的有期徒刑。另有14名被告人被判緩刑，3名被告人被判免予刑事處罰。

　　問：騙取醫保基金的行為有哪些？

　　市醫保局工作人員：騙取醫保基金的行為包含涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為；涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為；涉及參保人員的欺詐騙保行為；涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為；其他欺詐騙取醫療保障基金的行為。

　　問：這些欺詐騙保行為，具體表現有哪些？

　　市醫保局工作人員：涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為有：虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫療保障基金的；為參保人員提供虛假發票的；將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付範圍的；為不屬於醫療保障範圍的人員辦理醫療保障待遇的；為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；掛名住院的；串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的；定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

　　涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為有：盜刷醫療保障身份憑證，為參保人員套取現金的；為非定點醫藥機構提供刷卡服務的；為參保人員虛開發票、提供虛假發票的；定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

　　涉及參保人員的欺詐騙保行為有：偽造醫療服務票據，騙取醫療保障基金的；將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的；非法使用醫療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

　　涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為有：為不屬於醫療保障範圍的人員辦理醫療保障待遇手續的；違反規定支付醫療保障費用的；涉及經辦機構工作人員的其他欺詐騙保行為；其他欺詐騙取醫療保障基金的行為。

　　問：雅安還發生過類似的案件嗎？

　　市醫保局工作人員：發生過，之前市醫保局就通報過一例石棉縣原醫療保險管理局出納楊某貪汙醫保基金案。經查，2017年12月至2019年3月，石棉縣原醫療保險管理局出納楊某先後40次以支付“基本醫療”“職工醫療”等名義挪用公款350萬元。其中100萬餘元用於網絡遊戲。

　　最終，石棉縣紀委監委給予楊某開除黨籍、開除公職處分；石棉縣人民法院依法以貪汙罪判處楊某有期徒刑11年，並處罰金80萬元，其違法所得予以追繳。

　　問：這些案例，帶來了哪些啟示？

　　市醫保局工作人員：醫保基金是人民群眾的“救命錢”，一分一厘都必須用於參保人的醫療保障。全市醫療保障部門對欺詐騙保查處態度堅決，對損失浪費監管馳而不息，基金“紅線”“禁區”擅闖必查、違規必究、涉罪必移。全市醫療保障係統、各定點醫藥機構要從通報案例中深刻吸取教訓，舉一反三，不斷增強法治意識，強化內部管控，樹立禁區紅線意識，加強醫保基金管理，提高醫保基金使用效率，確保醫保基金使用真實合法效率。

　　另外，《國家醫療保障局辦公室 財政部辦公廳關於印發欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法的通知》（醫保辦發〔2018〕22號）已經下發，我們鼓勵大家對欺詐騙取醫保的違法行為進行舉報。

　　雅安日報/北緯網記者 周代慶